学生本人基本情况

姓  名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治

面貌

家庭人均

年收入

元

专 业 系

专 业

班级

学  号

在校联系电话

学生陈述申请认定理由

 学生签字：                   年   月   日

注：可另附详细情况说明。                  本人承诺所填报数据真实。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难  □

陈述理由

评议小组组长签字：               年   月   日

B.家庭经济困难      □

C.家庭经济特殊困难  □

D.家庭经济不困难    □

认定决定

院部

意见

经评议小组推荐、本系认真审核后，

□   同意评议小组意见。

□   不同意评议小组意见。

调整为               。

工作组组长签字：

         年   月   日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在系部提请，本机构认真核实，

□   同意工作组和评议小组意见。

□   不同意工作组和评议小组意见。

调整为：               。

负责人签字：       

         年   月   日

（加盖部门公章）